counseling

カウンセリング予約

タカナシクリニックでは、施術の前に必ずカウンセリングを行なっております。まずはお気軽にご相談ください。

カウンセリング予約は、電話もしくはこちらのメールフォームにて受け付けております。メールフォームでのご予約の場合、当院から連絡させていただいた後に予約確定となりますのでご注意ください。

※注意事項①
基本的にカウンセリング当日の手術はお受けできません。ご了承ください。
当クリニックでは、患者様の想いを第一に考えており、カウンセリングに時間がかかってしまうことがあります。 そのため、予約時間にご来院いただいても、お待ちいただくことがございます。予めご了承ください。
※注意事項②
カウンセリング予約メール送信後、送信内容を記載したメールを自動返信にてお送りしています。
返信がない場合、迷惑メールフィルターの影響によりメールが届いていない可能性がありますので、
「takanashi-clinic.com」のメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
google/yahooなどのフリーメールをご利用の場合は、迷惑メールフォルダのご確認をお願いいたします。

は必須項目です。

受診は何回目ですか?
診察券ナンバー(再診の方のみ)

上記で2回以上の受診を選択された方は、以下に診察券ナンバーをご記入ください。

(半角/例:12345678)

お名前

(全角/例:高梨 太郎)

お名前(ふりがな)

(全角ひらがな/例:たかなし たろう)

性別
生年月日

(例:1980年01月01日)

電話番号
- -

連絡しても差し支えのない番号をお知らせください。
(半角/例:000-000-0000 ※携帯電話も可)

メールアドレス

(半角英数字/例:aaa@takanashi.com)

メールアドレス(確認)

確認のため再度入力してください。

ご相談内容

ご相談内容をご記入ください。

カウンセリング希望日

カウンセリングご希望日を、第1~第3まで以下に入力ください。

【注意事項】

Webでのカウンセリング予約をご希望の方は、予約希望日の8日前までにご連絡ください。
一週間以内にカウンセリングをご希望の方は、お電話でご予約下さい。
日曜日・月曜日・祝日は休診日です。
第1~第3までのご希望日は重ならない様、お願い致します。
ドクターの都合によりご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。

第1希望
第2希望
第3希望
連絡方法

当院より、予約確認の連絡をさせていただきます。以下に連絡方法をご指定ください。

連絡ご希望日
(電話を選択された方のみ)

お電話での連絡をご希望された方は、以下に希望日(日曜日・月曜日・祝日を除く)と時間をご指定ください。

連絡がつかない場合は予約の確定は出来ません。ご了承ください。


(例:○月△△日 13時くらい)


(例:平日なら何時でもかまいません)


(例:○月△△日 12時~13時)

メール配信

当院からのキャンペーン情報などのメールをお送りします。

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